Enquêter pour apprendre, pas pour punirInvestigate to learn, not to punishInvestigar para aprender, no para castigarInvestigar para aprender, não para punirIndagare per imparare, non per punireUntersuchen, um zu lernen, nicht um zu bestrafenOnderzoeken om te leren, niet om te straffen调查是为了学习,而不是为了惩罚罰するためではなく、学ぶために調査する
Chaque incident et chaque quasi-incident est une information que l'usine te donne sur ses barrières. Une bonne enquête la transforme en correctif durable ; une mauvaise trouve un coupable, ferme le dossier — et attend la répétition. Comme gestionnaire, c'est toi qui décides laquelle des deux ton usine fait.Every incident and every near miss is information the plant gives you about its barriers. A good investigation turns it into a lasting fix; a bad one finds a culprit, closes the file — and waits for the repeat. As a manager, you decide which of the two your plant does.Cada incidente y cada cuasi accidente es información que la planta le da sobre sus barreras. Una buena investigación la convierte en una corrección duradera; una mala encuentra un culpable, cierra el expediente — y espera la repetición. Como gerente, usted decide cuál de las dos hace su planta.Cada incidente e cada quase-acidente é informação que a instalação lhe dá sobre as suas barreiras. Uma boa investigação transforma-a numa correção duradoura; uma má encontra um culpado, fecha o processo — e espera pela repetição. Enquanto gestor, cabe-lhe decidir qual das duas a sua instalação faz.Ogni incidente e ogni quasi incidente è un'informazione che l'impianto vi dà sulle sue barriere. Una buona indagine la trasforma in una correzione duratura; una cattiva trova un colpevole, chiude il fascicolo — e aspetta la ripetizione. Come direttori, siete voi a decidere quale delle due fa il vostro impianto.Jedes Ereignis und jedes Beinahe-Ereignis ist eine Information, die Ihnen die Anlage über ihre Barrieren gibt. Eine gute Untersuchung macht daraus eine dauerhafte Lösung; eine schlechte findet einen Schuldigen, schließt die Akte — und wartet auf die Wiederholung. Als Betriebsleitung entscheiden Sie, welche der beiden Ihre Anlage macht.Elk incident en elk bijna-ongeval is informatie die de installatie je geeft over haar barrières. Een goed onderzoek maakt daar een blijvende oplossing van; een slecht onderzoek vindt een schuldige, sluit het dossier — en wacht op de herhaling. Als manager beslis jij welke van de twee je installatie doet.每一起事件、每一起未遂事件,都是工厂向您提供的关于其屏障的信息。好的调查把它变成持久的改进;糟糕的调查找出一个替罪羊,结案 — 然后等着它重演。作为管理者,您决定您的工厂做的是哪一种。すべてのインシデントとすべてのヒヤリハットは、プラントがそのバリアについて教えてくれる情報です。良い調査はそれを永続的な是正策に変えます。悪い調査は犯人を見つけ、ファイルを閉じ — 再発を待ちます。管理者として、自分のプラントがどちらを行うかを決めるのはあなたです。

- dire quels événements doivent faire l'objet d'une enquête, dans quels délais et avec quelle équipe (OSHA 1910.119 (m) et BTI-PSM-13) ;say which events must be investigated, how fast and with which team (OSHA 1910.119 (m) and BTI-PSM-13);decir qué sucesos deben investigarse, con qué rapidez y con qué equipo (OSHA 1910.119 (m) y BTI-PSM-13);dizer que acontecimentos devem ser investigados, com que rapidez e com que equipa (OSHA 1910.119 (m) e BTI-PSM-13);dire quali eventi vanno indagati, con quale rapidità e con quale gruppo (OSHA 1910.119 (m) e BTI-PSM-13);sagen, welche Ereignisse untersucht werden müssen, wie schnell und mit welchem Team (OSHA 1910.119 (m) und BTI-PSM-13);zeggen welke gebeurtenissen moeten worden onderzocht, hoe snel en met welk team (OSHA 1910.119 (m) en BTI-PSM-13);说明哪些事件必须调查、多快启动、由什么样的团队调查(OSHA 1910.119 (m) 和 BTI-PSM-13);どの事象を調査しなければならないか、どれだけ早く、どのチームで行うかを示す(OSHA 1910.119 (m) およびBTI-PSM-13)。
- classer un quasi-incident selon son potentiel, pas selon sa chance ;classify a near miss by its potential, not by its luck;clasificar un cuasi accidente por su potencial, no por su suerte;classificar um quase-acidente pelo seu potencial, não pela sua sorte;classificare un quasi incidente in base al suo potenziale, non alla sua fortuna;ein Beinahe-Ereignis nach seinem Potenzial einstufen, nicht nach dem Glück;een bijna-ongeval indelen naar zijn potentieel, niet naar het geluk dat erbij was;按潜在后果而不是按运气对未遂事件分类;ヒヤリハットを、運の良さではなく潜在的な影響で分類する。
- distinguer cause immédiate, facteur causal et cause fondamentale, et ne pas t'arrêter à « erreur humaine » ;tell immediate cause, causal factor and root cause apart, and not stop at "human error";distinguir causa inmediata, factor causal y causa raíz, y no quedarse en el «error humano»;distinguir causa imediata, fator causal e causa raiz, e não parar no «erro humano»;distinguere causa immediata, fattore causale e causa radice, e non fermarsi all'«errore umano»;unmittelbare Ursache, ursächlichen Faktor und Grundursache unterscheiden und nicht beim „menschlichen Fehler“ stehen bleiben;directe oorzaak, oorzakelijke factor en grondoorzaak uit elkaar houden, en niet stoppen bij "menselijke fout";区分直接原因、致因因素和根本原因,并且不止步于“人为失误”;直接原因、原因要因、根本原因を区別し、「ヒューマンエラー」で止まらない。
- choisir la méthode (5 pourquoi, chronologie et facteurs causaux, Ishikawa, analyse des barrières) selon la gravité ;pick the method (5 whys, timeline and causal factors, fishbone, barrier analysis) according to severity;elegir el método (5 porqués, cronología y factores causales, espina de pescado, análisis de barreras) según la gravedad;escolher o método (5 porquês, cronologia e fatores causais, espinha de peixe, análise de barreiras) consoante a gravidade;scegliere il metodo (5 perché, cronologia e fattori causali, lisca di pesce, analisi delle barriere) in base alla gravità;die Methode (5 Warum, Zeitachse und ursächliche Faktoren, Fischgrätendiagramm, Barrierenanalyse) nach der Schwere wählen;de methode kiezen (5 waaroms, tijdlijn en oorzakelijke factoren, visgraat, barrièreanalyse) naargelang de ernst;根据严重度选择方法(5 个为什么、时间线与致因因素、鱼骨图、屏障分析);重大度に応じて手法(5 Whys分析、時系列と原因要因、特性要因図、バリア分析)を選ぶ。
- bâtir une culture juste où l'on signale, et fermer la boucle : recommandations, vérification d'efficacité, partage des leçons.build a just culture where people report, and close the loop: recommendations, effectiveness check, sharing lessons.construir una cultura justa en la que la gente notifique, y cerrar el ciclo: recomendaciones, verificación de la eficacia, difusión de las lecciones.construir uma cultura justa em que as pessoas comunicam, e fechar o ciclo: recomendações, verificação da eficácia, partilha das lições.costruire una cultura giusta in cui le persone segnalano, e chiudere il ciclo: raccomandazioni, verifica dell'efficacia, condivisione delle lezioni.eine gerechte Kultur (Just Culture) aufbauen, in der gemeldet wird, und den Kreis schließen: Empfehlungen, Wirksamkeitsprüfung, Weitergabe der Lehren.een just culture opbouwen waarin mensen melden, en de lus sluiten: aanbevelingen, controle op doeltreffendheid, lessen delen.建立让人愿意上报的公正文化,并形成闭环:建议、有效性验证、分享教训。人々が報告する公正な文化(ジャストカルチャー)を築き、ループを閉じる:勧告、有効性の確認、教訓の共有。
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