Pourquoi la sécurité des procédés est l'affaire du gestionnaireWhy process safety is the manager's jobPor qué la seguridad de procesos es trabajo del gerentePorque é que a segurança de processos é trabalho do gestorPerché la sicurezza di processo è compito del direttoreWarum Prozesssicherheit Aufgabe der Betriebsleitung istWaarom procesveiligheid de taak van de manager is为什么过程安全是管理者的职责なぜプロセス安全は管理者の仕事なのか

Un réacteur fissuré est retiré de la série. Pour continuer à produire, on installe une conduite de contournement entre les réacteurs voisins, sur des supports improvisés, sans calcul ni revue d'ingénierie. La conduite cède ; le nuage de cyclohexane explose et détruit le site.A cracked reactor is taken out of the train. To keep producing, a bypass pipe is installed between the neighbouring reactors on makeshift supports, without calculation or engineering review. The pipe fails; the cyclohexane cloud explodes and destroys the site.Un reactor fisurado se retira del tren. Para seguir produciendo, se instala una tubería de derivación entre los reactores vecinos sobre soportes improvisados, sin cálculo ni revisión de ingeniería. La tubería falla; la nube de ciclohexano explota y destruye el sitio.Um reator fissurado é retirado da série. Para continuar a produzir, instala-se uma tubagem de bypass entre os reatores vizinhos, sobre suportes improvisados, sem cálculo nem revisão de engenharia. A tubagem cede; a nuvem de ciclo-hexano explode e destrói o local.Un reattore incrinato viene tolto dalla serie. Per continuare a produrre, si installa un tubo di bypass tra i reattori vicini su supporti di fortuna, senza calcoli né revisione ingegneristica. Il tubo cede; la nube di cicloesano esplode e distrugge il sito.Ein gerissener Reaktor wird aus der Reihe genommen. Um weiter zu produzieren, wird zwischen den benachbarten Reaktoren eine Umgehungsleitung auf behelfsmäßigen Stützen eingebaut, ohne Berechnung und ohne technische Prüfung. Die Leitung versagt; die Cyclohexanwolke explodiert und zerstört das Werk.Een gescheurde reactor wordt uit de reeks gehaald. Om door te produceren wordt tussen de naburige reactoren een bypassleiding geplaatst op geïmproviseerde steunen, zonder berekening of technische beoordeling. De leiding bezwijkt; de cyclohexaanwolk explodeert en verwoest het terrein.一台反应器出现裂纹，被从反应器串中撤出。为了维持生产，人们在相邻两台反应器之间装了一根旁通管，用临时支架支撑，既没有计算，也没有工程审查。管道破裂；环己烷蒸气云爆炸，摧毁了整个厂区。亀裂の入った反応器が系列から外されます。生産を続けるため、計算も技術レビューもないまま、隣り合う反応器の間に仮設の支持でバイパス配管が設置されました。配管が破損し、シクロヘキサンの蒸気雲が爆発して、工場は破壊されました。

→ Gestion du changement (MOC) : un changement « temporaire » est un vrai changement.→ Management of change (MOC): a "temporary" change is a real change.→ Gestión del cambio (MOC): un cambio «temporal» es un cambio real.→ Gestão de alterações (MOC): uma alteração «temporária» é uma verdadeira alteração.→ Gestione delle modifiche (MOC): una modifica «temporanea» è una vera modifica.→ Management of Change (MOC): Eine „provisorische“ Änderung ist eine echte Änderung.→ Management of change (MOC): een "tijdelijke" wijziging is een echte wijziging.→ 变更管理（MOC）：“临时”变更也是真正的变更。→ 変更管理（MOC）：「一時的な」変更も本当の変更です。

Le réacteur, laissé chaud, voit sa température monter jusqu'à l'ouverture du disque de rupture ; le rejet contient de la dioxine (TCDD). La population n'est pas informée à temps et l'évacuation tarde.Left hot, the reactor's temperature climbs until the rupture disc opens; the release contains dioxin (TCDD). The public is not told in time and evacuation is late.Dejado caliente, la temperatura del reactor sube hasta que se abre el disco de ruptura; la emisión contiene dioxina (TCDD). No se informa a tiempo a la población y la evacuación llega tarde.Deixado quente, o reator vê a temperatura subir até o disco de rutura abrir; a libertação contém dioxina (TCDD). A população não é avisada a tempo e a evacuação é tardia.Lasciato caldo, il reattore sale di temperatura finché il disco di rottura si apre; il rilascio contiene diossina (TCDD). La popolazione non viene avvisata in tempo e l'evacuazione è tardiva.Der heiß zurückgelassene Reaktor erwärmt sich weiter, bis die Berstscheibe öffnet; die Freisetzung enthält Dioxin (TCDD). Die Bevölkerung wird nicht rechtzeitig informiert, die Evakuierung kommt zu spät.De reactor blijft heet achter en de temperatuur stijgt tot de breekplaat opengaat; de emissie bevat dioxine (TCDD). De bevolking wordt niet op tijd gewaarschuwd en de evacuatie komt te laat.反应器停机时仍处于高温状态，温度不断上升，直至爆破片打开；释放物中含有二噁英（TCDD）。公众未被及时告知，疏散也被延误。高温のまま放置された反応器の温度が上昇し続け、破裂板が開きます。放出物にはダイオキシン（TCDD）が含まれていました。住民への通報が遅れ、避難も遅れました。

→ Connaissance des dangers du procédé, plans d'urgence et information du public (directive « Seveso » en Europe).→ Knowledge of process hazards, emergency plans and public information (the EU "Seveso" directive).→ Conocimiento de los peligros del proceso, planes de emergencia e información al público (la directiva europea «Seveso»).→ Conhecimento dos perigos do processo, planos de emergência e informação ao público (a diretiva europeia «Seveso»).→ Conoscenza dei pericoli di processo, piani di emergenza e informazione al pubblico (la direttiva europea «Seveso»).→ Kenntnis der Prozessgefahren, Notfallpläne und Information der Öffentlichkeit (die EU-„Seveso“-Richtlinie).→ Kennis van procesgevaren, noodplannen en voorlichting van het publiek (de Europese "Seveso"-richtlijn).→ 掌握工艺危害、应急预案和公众信息告知（欧盟“Seveso”指令）。→ プロセスの危険性の把握、緊急時対応計画、住民への情報提供（EUの「セベソ」指令）。

De l'eau entre dans un réservoir de MIC ; la réaction chauffe et met le réservoir en surpression. Les barrières prévues — réfrigération, laveur de gaz, torchère — étaient arrêtées, sous-dimensionnées ou en réparation. Personne n'avait évalué ce que voulait dire « tout est hors service en même temps ».Water enters an MIC tank; the reaction heats and over-pressurizes the tank. The designed barriers — refrigeration, scrubber, flare — were off, undersized or under repair. Nobody had assessed what "everything out of service at once" meant.Entra agua en un tanque de MIC; la reacción calienta y sobrepresiona el tanque. Las barreras previstas en el diseño — refrigeración, depurador, antorcha — estaban apagadas, subdimensionadas o en reparación. Nadie había evaluado lo que significaba «todo fuera de servicio a la vez».Entra água num tanque de MIC; a reação aquece e sobrepressuriza o tanque. As barreiras previstas no projeto — refrigeração, lavador de gases, tocha — estavam desligadas, subdimensionadas ou em reparação. Ninguém tinha avaliado o que significava «tudo fora de serviço ao mesmo tempo».Dell'acqua entra in un serbatoio di MIC; la reazione riscalda il serbatoio e lo porta in sovrapressione. Le barriere previste — refrigerazione, scrubber, torcia — erano spente, sottodimensionate o in riparazione. Nessuno aveva valutato cosa significasse «tutto fuori servizio contemporaneamente».Wasser gelangt in einen MIC-Tank; die Reaktion erhitzt den Tank und setzt ihn unter Überdruck. Die vorgesehenen Barrieren — Kühlung, Wäscher, Fackel — waren abgeschaltet, unterdimensioniert oder in Reparatur. Niemand hatte bewertet, was „alles gleichzeitig außer Betrieb“ bedeutet.Er komt water in een MIC-tank; de reactie warmt de tank op en brengt hem op overdruk. De ontworpen barrières — koeling, gaswasser, fakkel — stonden uit, waren te klein of in reparatie. Niemand had beoordeeld wat "alles tegelijk buiten dienst" betekende.水进入 MIC 储罐；反应放热，使储罐超压。设计中的屏障 — 冷冻、洗涤塔、火炬 — 要么关闭，要么能力不足，要么正在维修。没有人评估过“所有屏障同时停用”意味着什么。MICタンクに水が入り、反応で発熱してタンクが過圧されます。設計上のバリア — 冷却設備、スクラバー、フレア — は停止中、能力不足、または修理中でした。「すべてが同時に使用不能」になることの意味を、誰も評価していませんでした。

→ Naissance de la GSP moderne : CCPS (1985), au Canada le CCAIM / MIACC (1987), puis la norme OSHA 1910.119 (1992). Analyse des risques et intégrité des barrières.→ Birth of modern PSM: CCPS (1985), in Canada MIACC (1987), then the OSHA 1910.119 standard (1992). Hazard analysis and barrier integrity.→ Nacimiento de la PSM moderna: CCPS (1985), en Canadá el MIACC (1987), y luego la norma OSHA 1910.119 (1992). Análisis de peligros e integridad de las barreras.→ Nascimento da PSM moderna: CCPS (1985), no Canadá o MIACC (1987), depois a norma OSHA 1910.119 (1992). Análise de perigos e integridade das barreiras.→ Nascita della PSM moderna: CCPS (1985), in Canada il MIACC (1987), poi la norma OSHA 1910.119 (1992). Analisi dei pericoli e integrità delle barriere.→ Geburt des modernen PSM: CCPS (1985), in Kanada MIACC (1987), dann die Norm OSHA 1910.119 (1992). Gefährdungsanalyse und Integrität der Barrieren.→ Geboorte van het moderne PSM: CCPS (1985), in Canada MIACC (1987), daarna de OSHA-norm 1910.119 (1992). Gevarenanalyse en integriteit van barrières.→ 现代 PSM 诞生：CCPS（1985），加拿大 MIACC（1987），随后是 OSHA 1910.119 标准（1992）。危害分析与屏障完整性。→ 現代のPSMの誕生：CCPS（1985年）、カナダではMIACC（1987年）、そしてOSHA 1910.119 規則（1992年）。危険源の解析とバリアの健全性。

Une soupape de sûreté d'une pompe est retirée pour entretien et remplacée par une plaque. L'équipe de nuit, sans l'information du permis de travail, redémarre la pompe. Le condensat fuit et explose ; l'incendie gagne toute la plateforme.A pump's pressure-relief valve is removed for maintenance and blanked off. The night crew, missing the work-permit information, restarts the pump. Condensate leaks and explodes; the fire takes the whole platform.Se retira la válvula de alivio de presión de una bomba para mantenimiento y se ciega la conexión. El turno de noche, sin la información del permiso de trabajo, vuelve a arrancar la bomba. El condensado fuga y explota; el incendio se extiende a toda la plataforma.A válvula de segurança de uma bomba é retirada para manutenção e a flange é tamponada. A equipa da noite, sem a informação da autorização de trabalho, volta a arrancar a bomba. O condensado escapa-se e explode; o incêndio toma conta de toda a plataforma.La valvola di sicurezza di una pompa viene rimossa per manutenzione e la linea chiusa con una flangia cieca. La squadra di notte, senza le informazioni del permesso di lavoro, riavvia la pompa. Il condensato fuoriesce ed esplode; l'incendio si estende a tutta la piattaforma.Das Sicherheitsventil einer Pumpe wird zur Instandhaltung ausgebaut und der Anschluss blindgeflanscht. Die Nachtschicht, der die Informationen aus dem Arbeitserlaubnisschein fehlen, startet die Pumpe wieder. Kondensat tritt aus und explodiert; das Feuer erfasst die gesamte Plattform.Het overdrukventiel van een pomp wordt voor onderhoud verwijderd en de opening wordt afgeblind. De nachtploeg mist de informatie van de werkvergunning en start de pomp weer op. Condensaat lekt en explodeert; de brand neemt het hele platform mee.一台泵的安全阀被拆下维修，管口加了盲板。夜班没有拿到作业许可证的信息，重新启动了这台泵。凝析油泄漏并爆炸；大火吞没了整座平台。ポンプの安全弁が保全のために取り外され、閉止板で塞がれていました。作業許可の情報を知らなかった夜勤班がポンプを再起動します。コンデンセートが漏えいして爆発し、火災はプラットフォーム全体に広がりました。

→ Permis de travail, passation de quart et cadenassage ; au Royaume-Uni, le « dossier de sécurité » (rapport Cullen).→ Work permits, shift handover and lockout; in the UK, the "safety case" (Cullen report).→ Permisos de trabajo, relevo de turno y bloqueo; en el Reino Unido, el «safety case» (informe Cullen).→ Autorizações de trabalho, passagem de turno e consignação; no Reino Unido, o «safety case» (relatório Cullen).→ Permessi di lavoro, passaggio di consegne e lockout; nel Regno Unito, il «safety case» (rapporto Cullen).→ Arbeitserlaubnisscheine, Schichtübergabe und Lockout; im Vereinigten Königreich der „Safety Case“ (Cullen-Bericht).→ Werkvergunningen, dienstoverdracht en vergrendeling; in het VK de "safety case" (Cullen-rapport).→ 作业许可证、交接班与上锁挂牌；在英国，则催生了“安全案例”（safety case）制度（Cullen 报告）。→ 作業許可、交替時の引継ぎ、ロックアウト。英国では「セーフティケース」（カレン報告書）。

Pendant le démarrage, une colonne est remplie bien au-delà de son niveau normal ; les instruments de niveau trompent l'équipe. Le liquide déborde vers un réservoir de purge qui s'évacue à l'air libre ; le nuage s'enflamme près de roulottes occupées. Le site avait un bon taux de blessures — et un historique de pertes de confinement ignoré.During start-up a column is filled far above its normal level; the level instruments mislead the crew. Liquid overflows to a blowdown drum vented to atmosphere; the cloud ignites near occupied trailers. The site had a good injury rate — and an ignored history of losses of containment.Durante el arranque, una columna se llena muy por encima de su nivel normal; los instrumentos de nivel engañan al equipo. El líquido desborda hacia un tambor de purga venteado a la atmósfera; la nube se inflama cerca de remolques ocupados. El sitio tenía una buena tasa de lesiones — y un historial ignorado de pérdidas de contención.Durante o arranque, uma coluna é enchida muito acima do nível normal; os instrumentos de nível induzem a equipa em erro. O líquido transborda para um tanque de purga (blowdown) com respiro para a atmosfera; a nuvem inflama-se perto de contentores ocupados. O local tinha uma boa taxa de lesões — e um historial ignorado de perdas de contenção.Durante l'avviamento una colonna viene riempita ben oltre il livello normale; gli strumenti di livello ingannano la squadra. Il liquido trabocca in un serbatoio di scarico (blowdown) sfiatato in atmosfera; la nube si innesca vicino a prefabbricati occupati. Il sito aveva un buon tasso di infortuni — e una storia ignorata di perdite di contenimento.Beim Anfahren wird eine Kolonne weit über ihren normalen Füllstand befüllt; die Füllstandsinstrumente führen die Mannschaft in die Irre. Flüssigkeit läuft in einen zur Atmosphäre offenen Abblasebehälter über; die Wolke entzündet sich nahe besetzter Bürocontainer. Der Standort hatte eine gute Unfallquote — und eine ignorierte Vorgeschichte von Freisetzungen.Tijdens de opstart wordt een kolom ver boven het normale niveau gevuld; de niveau-instrumenten misleiden de ploeg. Vloeistof loopt over naar een afblaasvat dat naar de atmosfeer ontlucht; de wolk ontsteekt vlak bij bezette units. De locatie had een goed letselcijfer — en een genegeerde geschiedenis van verlies van insluiting.开车过程中，一座塔被灌注到远高于正常液位的位置；液位仪表误导了操作人员。液体溢流到一个通向大气的泄放罐；蒸气云在有人值守的临时板房附近被点燃。该厂的伤害率很好 — 但一连串失控泄漏的历史却被忽视了。起動中に塔が通常の液面をはるかに超えて満たされ、液面計器が運転班を誤らせます。液体は大気開放のブローダウンドラムへとあふれ出し、人のいる仮設事務所の近くで蒸気雲に着火しました。この事業所の負傷率は良好でした — そして、無視されていた封じ込めの喪失の履歴がありました。

→ Indicateurs propres à la sécurité des procédés, revue avant démarrage, implantation des bâtiments occupés, culture de sécurité.→ Process-safety-specific indicators, pre-startup review, siting of occupied buildings, safety culture.→ Indicadores específicos de seguridad de procesos, revisión previa al arranque, ubicación de los edificios ocupados, cultura de seguridad.→ Indicadores próprios da segurança de processos, revisão pré-arranque, implantação dos edifícios ocupados, cultura de segurança.→ Indicatori specifici della sicurezza di processo, verifica pre-avviamento, ubicazione degli edifici occupati, cultura della sicurezza.→ Spezifische Prozesssicherheitskennzahlen, Sicherheitsprüfung vor Inbetriebnahme, Standortwahl für besetzte Gebäude, Sicherheitskultur.→ Indicatoren specifiek voor procesveiligheid, veiligheidsbeoordeling vóór opstart, plaatsing van bezette gebouwen, veiligheidscultuur.→ 过程安全专用指标、开车前审查、有人建筑的选址、安全文化。→ プロセス安全に特化した指標、起動前レビュー、人のいる建物の配置、安全文化。