Traducción generada con IA a partir de las versiones francesa e inglesa, que son la referencia. Ante cualquier duda sobre seguridad, consulte la versión francesa o inglesa.
Tradução gerada por IA a partir das versões francesa e inglesa, que são a referência. Em caso de dúvida sobre segurança, consulte a versão francesa ou inglesa.
Traduzione generata con l'IA dalle versioni francese e inglese, che fanno fede. In caso di dubbio sulla sicurezza, consultate la versione francese o inglese.
KI-generierte Übersetzung der französischen und englischen Fassung, die maßgeblich sind. Bei Zweifeln in Sicherheitsfragen gilt die französische oder englische Fassung.
Met AI gegenereerde vertaling van de Franse en Engelse versie, die de referentie zijn. Bij twijfel over veiligheid: raadpleeg de Franse of Engelse versie.
本译文由人工智能根据法文版和英文版生成，以法文版和英文版为准。如对安全问题有疑问，请参阅法文版或英文版。
この翻訳はフランス語版と英語版からAIで生成したものです。基準はフランス語版と英語版です。安全に関して疑問がある場合は、フランス語版または英語版を参照してください。
PSM · モジュール9/12
罰するためではなく、学ぶために調査する
すべてのインシデントとすべてのヒヤリハットは、プラントがそのバリアについて教えてくれる情報です。良い調査はそれを永続的な是正策に変えます。悪い調査は犯人を見つけ、ファイルを閉じ — 再発を待ちます。管理者として、自分のプラントがどちらを行うかを決めるのはあなたです。
≈ 70 minワークショップ：時系列＋5 Whys分析インタラクティブな特性要因図クイズ：8 問
このモジュールを終えると、次のことができるようになります。
- どの事象を調査しなければならないか、どれだけ早く、どのチームで行うかを示す（OSHA 1910.119 (m) およびBTI-PSM-13）。
- ヒヤリハットを、運の良さではなく潜在的な影響で分類する。
- 直接原因、原因要因、根本原因を区別し、「ヒューマンエラー」で止まらない。
- 重大度に応じて手法（5 Whys分析、時系列と原因要因、特性要因図、バリア分析）を選ぶ。
- 人々が報告する公正な文化（ジャストカルチャー）を築き、ループを閉じる：勧告、有効性の確認、教訓の共有。